中國消費者報報道（記者聶國春）繼北京、安徽、江蘇、黑龍江、貴州等地2025年度惠民保產(chǎn)品上架銷售后，2025年度“廣州惠民?！?1月11日也在廣州宣布回歸。隨著投保熱升溫，理賠也成為大眾關(guān)注的焦點。
“每年花了一兩萬的門診醫(yī)療費用，可是卻達不到惠民保的理賠線。沒有理賠的話，還值得購買嗎？”不少老百姓產(chǎn)生這樣的疑惑。
為什么會出現(xiàn)這種情況？這要從醫(yī)療費用分類說起。一般來說，醫(yī)療費用通常由三部分組成，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。據(jù)“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞柦榻B，自付一是指醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，報銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報銷90%，剩余10%需要個人負擔(dān)），包括醫(yī)保起付線以下、封頂線以上部分；自付二是指醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標(biāo)注個人負擔(dān)比例的，需由個人先負擔(dān)10%的藥品費用，其余部分列入醫(yī)保報銷范圍）；自費是指發(fā)生的醫(yī)療費用中，不屬于醫(yī)保報銷范圍的，需參保人個人支付。
北京普惠健康保項目組人士告訴《中國消費者報》記者，各地惠民保雖然收費不一，保障的具體內(nèi)容也有差別，但一般保障的就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付之外的個人自付部分、自費部分，以及特殊藥品的保障責(zé)任。例如，2025年度“廣州惠民?！被A(chǔ)版保障范圍覆蓋醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用和22種特定高額藥品費用，2025年度“北京普惠健康?！眲t涵蓋醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任、醫(yī)保外住院自費責(zé)任和特藥責(zé)任。具體來看，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任的免賠額與北京市基本醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準相當(dāng)，賠付標(biāo)準為80%（健康人群）或40%（特定既往癥人群）。醫(yī)保外住院自費責(zé)任的免賠額分別為1.5萬元或2萬元，賠付比例分別為70%、35%。特藥責(zé)任0免賠，賠付比例分別為60%、30%。
那到底能賠多少錢呢？項目組人士用一例病例，給記者講述了相關(guān)理賠情況。
某患者因胃惡性腫瘤多次進行住院治療，共計花費醫(yī)療費用311613.39元，其中，醫(yī)?；鹬Ц?54223.5元，個人需承擔(dān)的自付費用34324.17元，自費費用122960.72元，另購買特藥花費36848元，合計個人承擔(dān)費用194132.89元。經(jīng)審核，該患者首年以健康人群身份參保，因此其自付部分扣除免賠額30404元后，按80%比例賠付3136.14元；自費部分扣除1.5萬元免賠額后，按70%賠付75572.51元；特藥部門0免賠，按60%計賠22108.8元，三項合計賠付100817.45元。
據(jù)了解，過去三年，“北京普惠健康保”已惠及數(shù)十萬參保家庭，累計受理理賠案件超24萬件，成為基本醫(yī)保的有力補充。截至2024年9月，最高賠付金額超69萬元，最大年齡受益人107歲，最小年齡受益人僅4個月。
復(fù)旦大學(xué)中國保險與社會安全研究中心教授許閑表示，惠民保能有效降低民眾醫(yī)療負擔(dān)，隨著多地升級惠民保產(chǎn)品保障責(zé)任、下調(diào)理賠免賠額，惠民保將更好地服務(wù)我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)與健康中國戰(zhàn)略實現(xiàn)。
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